■ 基本情報 （お申込者）
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お名前（漢字）
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お名前（英字）
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姓名（半角英字）
※パスポートと同じスペルをご記入下さい。
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メールアドレス
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（半角英数字）
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性別
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生年月日
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出生地（漢字）
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※戸籍謄（抄）本をご確認下さい。
例：東京都荒川区
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出生地（英字）
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例：Arakawa-Ku, Tokyo, Japan
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国籍（英字）
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例：Japan
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両親の出生地
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例：日本
（両親の出生地が違う場合は、それぞれ記入下さい。）
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最終学歴
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※高卒未満で2年以上の職歴がない場合は不可。
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婚姻の状況
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お子様の人数
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現住所（漢字）
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〒
例：東京都足立区谷中2丁目9番16号
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現住所（英字）
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例：2-9-16Yanaka, Adachi-Ku,Tokyo,120-0006 Japan
のように英字住所を入力してください。
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電話番号（自宅）
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携帯番号
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ご希望のプラン
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■ 配偶者情報
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※ 既婚者の場合、本人だけの申請でも配偶者情報が必要です。
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配偶者お名前（漢字）
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配偶者お名前（英字）
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姓名（半角英字）
※パスポートと同じスペルをご記入下さい。
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配偶者の性別
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配偶者生年月日
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配偶者出生地（漢字）
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※戸籍謄（抄）本をご確認下さい。
例：東京都荒川区
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配偶者出生地（英字）
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例：Arakawa-Ku, Tokyo, Japan
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配偶者国籍（英字）
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例：Japan
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配偶者最終学歴
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※高卒未満で2年以上の職歴がない場合は不可。
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■ お子様の情報
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※ 親権の有無に関係なく、21歳未満で未婚の子供がいる場合、記入下さい。
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お子様のお名前（漢字）
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お子様のお名前（英字）
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（半角英字）
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お子様の性別
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お子様の生年月日
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お子様の出生地（漢字）
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※戸籍謄（抄）本をご確認下さい。
例：東京都荒川区
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お子様の出生地（英字）
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例：Arakawa-Ku, Tokyo, Japan
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複数のお子様がいる場合
上記情報を全て入力。
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■ お支払用 クレジットカード情報
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- お支払い方法は、クレジットカードのみのお取扱いとなります。
- クレジットカード情報は、別途 お電話・FAXでお受けする事が可能です。
- 上記方法の場合、以下のカード情報への入力は、必要ございません。
- クレジットカード情報をいただけない場合、受付扱いとなりません。
- カード情報を受領した時点で、カード決済処理を行います。
- お申込フォーム受領後、担当より 「写真画像の規定」 をご案内します。
- お客様情報と写真画像を受領後、指定期間内に申請手続きを行います。
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カードブランド
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カード名義
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例：MIRAI SUZUKI
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カード番号
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例：1234-5678-9012-3456
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カード有効期限
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／
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←
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上記「抽選永住権応募代行サービス 注意事項」を
ご確認の上、チェックして下さい。
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確認のために再度メールアドレスをご入力下さい。
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